Sonntag, 11. Juni 2017

Bald darfst Du wegen Trauer krankgeschrieben werden (oder zum Psychologen überwiesen)... Aber was wird auf dem Krankenschein stehen? Warum die Diskussion rund um die "Anhaltende Trauerstörung" so heftig geführt wird und was die Hintergründe sind (ICD 11, WHO)

Osnabrück - Mein Schüttelfrost war so heftig geworden, dass mich selbst das Anlehnen an eine voll aufgedrehte Heizung nicht mehr aufwärmen konnte, seinerzeit, im Herbst 2016. Als ich mich von meinem Hausarzt krankschreiben ließ, stand auf dem „Gelben Schein“ - der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung - der Code „J.06.9“. Das bedeutet: Grippaler Infekt. So steht es in der "ICD 10", also der Klassifikation/dem Regelwerk für alle Codierungen bzw. Diagnoseschlüssel, mit denen alle niedergelassenen Haus- und sonstigen Ärzte arbeiten. Dort gibt es für so ziemlich alles einen Schlüssel. Fast alles. Nur für Trauer noch nicht. Geht es nach der Weltgesundheitsorganisation WHO, wird es ab 2018 in der Neuauflage der ICD einen weiteren Code geben: Einen für „Anhaltende Trauerstörung“. Doch hinter den Kulissen wird das derzeit heftig diskutiert – und es ist ziemlich umstritten. Aber warum?

Bislang ist es technisch gesehen nicht möglich, sich alleine wegen Trauer von Fachleuten weiter behandeln zu lassen. Denn Trauer und deren Folgen sind so einfach nicht vorgesehen – jedenfalls nicht im Diagnose-System der Weltgesundheitsorganisation, der ICD ("International Statistical Classification Of Disease and Related Heath Problems"), die bei allen Hausärzten und niedergelassenen Ärzten zum Einsatz kommt. Jedoch ist unbestritten - auch bei den meisten Kritikern -, dass es Menschen gibt, die sich wegen Trauer krankschreiben und von Fachleuten behandeln lassen. Oder besser gesagt wegen der durch ihre Trauer ausgelösten Symptome: Konzentrationsschwierigkeiten; große innere Unruhe; eine niemals zu stillende und alles überstrahlende Sehnsucht nach den gestorbenen Menschen (auch noch lange nach seinem Tod); Gedanken, die immer nur um das eine kreisen und nichts anderes zulassen... Kurz: Symptome, die einen Alltag/Berufsalltag in ihrer Heftigkeit unmöglich werden lassen. 


Krankgeschrieben wegen Trauer - ab 2018 soll das laut der ICD 11 möglich sein. Aktuell ist der Plan jedoch umstritten.   (Achenbach-Foto)

Wer mit diesen Symptomen zum Arzt geht, wird krankgeschrieben - derzeit, 2017, wegen Depression, Anpassungsstörung oder wegen einer akuten Belastungsreaktion. Aber nicht wegen Trauer. Ab 208 soll sich das ändern. Dann möchte die WHO - die World Health Organisation - in der ICD 11 die "Anhaltende Trauerstörung" als neue Diagnosemöglichkeit einführen. Wohlgemerkt: Im Bereich der psychologischen/psychiatrisch zu behandelnden Störungen - was einen Teil der Empörung darüber bereits erklärt.


Ja, Trauer kann krank machen - aber darf sie Krankheit sein?


Seit einigen Jahren tobt eine heftig geführte Debatte über die Frage: Darf man Trauer überhaupt als "Krankheit" werten? Oder ist das stigmatisierend? Und hier haben alle Fachleute, Hospizler und alle Trauerbegleiter - auch ich - eine sehr klare Meinung und Stellung dazu: Nein. Trauer ist keine Krankheit, sondern eine vollkommen natürliche, menschliche Reaktion. Das Gegenstück zur Freude. Die lässt sich ja auch nicht irgendwie verhindern. Aber: Trauer kann auch krank machen. Siehe oben. Braucht es also wirklich eine neue Diagnosemöglichkeit? Und muss sie unbedingt "Anhaltende Trauerstörung" heißen? 


"Trauer darf keine Störung sein" - weil sie ruhig stören darf


Denn alleine schon an dem Namen entzündet sich viel Kritik: "Trauer sollte keine Störung sein", so formuliert es beispielsweise bei einem Vortrag der Trauerbegleiter Norbert Mucksch, der u.a . im Vorstand des Bundesverbands Trauerbegleitung arbeitet (Transparenzhinweis: ich bin dort auch Mitglied - im Verband, nicht im Vorstand). Das soll heißen: Wenn der Eindruck vermittelt wird, dass Trauer stört, geht das in eine falsche, weil eine gesunde Weiterentwicklung verhindernde Richtung. Denn damit wird vermittelt, dass Trauer unterdrückt werden sollte, weggedrückt werden sollte. Das genau aber ist es nach Überzeugung von Trauerbegleitern - auch nach meiner -, was die Verzögerung im Prozess erst auslöst. Trauer sollte stattdessen fließen können, sollte erlebt, gefühlt und ausgedrückt werden können. Das hilft. 

Wer trauernd ist, will nicht als Depressiver gelten - zu Recht


Andererseits muss man aber auch sagen: Wenn sich Menschen in einer Trauerkrise bislang als Depressive haben behandeln lassen müssen, dann kann es ihnen durchaus gut tun - psychologisch gesehen - wenn sie nun auch auf dem Krankenschein das finden können, was ihre Gefühle treffend beschreibt: Trauer. Verlust. Krise. Wobei, und das muss auch nochmal gesagt sein: Dort werden keine Worte stehen. Sondern ein Code. Sowas "Tr 08.9" oder so (frei erfunden - nur als Beispiel). Leider ist die "Komplizierte Trauer", die als adäquater Ersatzbegriff für dieselben Symptome in Deutschland schon einmal in der Diskussion war, inzwischen aus den Debatten weitestgehend verschwunden. Schade. Ich fände sie weitaus passender. Das ganze verdammte Leben ist kompliziert - da darf es Trauer erst recht sein.

Sechs Monate sind zu wenig - wenigstens 1 Jahr dauert es


Nächster Kritikpunkt: Der Zeitraum. Die „Anhaltende Trauerstörung“ soll nach den Plänen der WHO als Grund für die Überweisung zu Fach­leuten oder in eine Therapie möglich sein, wenn ein Mensch länger als sechs Monate unter den durch Trauer verursachten Symptomen leidet. Denn erst nach Ablauf eines solchen Zeitraums ließe sich feststellen, ob die Symptome nicht von selbst besser würden. Dass mit Trauer immer erst eine heftige Leidenszeit einhergeht, ist unbestritten. Die Frage, an der sich jetzt die Diskussion entzündet, ist: Ab wann hat sich Trauer so verdichtet und verkompliziert, dass eine Fachbehandlung nötig ist? Erfahrene Trauerbegleiter sagen dazu: Nach sechs Monaten ist das meist noch nicht der Fall. Ob sich Trauer tatsächlich verkompliziert, ließe sich erst nach wenigstens einem Jahr sagen. Denn es sei ganz gesund und ganz natürlich, dass Trauer erstmal heftige Symptome auslöse. (Randbemerkung: Wenn ich Nicht-Fachleuten davon erzähle, verstehen sie überhaupt nicht, warum man nicht sofort, also unterhalb von sechs Monaten, eine solche Diagnose bekommen kann...).

Es gibt auch eine andere Sichtweise


Ich würde jedoch unterstreichen, dass sich erst nach einem Jahr zeigt, ob sich die Trauer so verdichtet hat, dass sie eine andere Behandlung nötig macht oder ob sie auch so in eine gute Entwicklung übergegangen ist. Man kann das allerdings auch anders sehen: Denn es gibt derzeit schon ein zweites Diagnosesystem, das in Deutschland von Medizinern und Psychologen benutzt wird. Das DSM. Und das sagt: Leiden Trauernde nach Ablauf von zwei Wochen (14 Tagen - sic!) noch immer an solchen Symptomen, darf man sie als depressiv krankschreiben. Das geht schon jetzt - und zwar an Krankenhäusern und in Kliniken.

Im DSM steht's drin: Trauer braucht 2 Wochen - dann: Depression


Denn es gibt derzeit zwei Bewertungssysteme, die bei Medizinern in Deutschland zum Einsatz kommen. Hierzu muss man wissen: Das „DSM“ gilt in den allermeisten Kliniken und Krankenhäusern als Standard, die “ICD“ kommt vor allem bei niedergelassenen Ärzten zum Einsatz. Im DSM, also dem Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Stöungen (DSM), herausgegeben von der American Psychiatric Association (APA), finden wir also diese Defintion - und jetzt muss ich es einmal ganz übertrieben sagen -: Sie dürfen zwei Wochen trauern, wenn sie jemanden verloren haben – danach gelten sie dann allerdings als krank. Wenn es jetzt also ein zweites System gibt, nämlich die ICD, die hier mahnend den Finger hebt und stattdessen sagt: Liebe Leute, zwei Wochen sind zu kurz, wir halten sechs Monate für angemessener... - dann kann man das auch als Schritt in die richtige Richtung sehen. Auch wenn der Zeitraum vielleicht noch angepasst werden müsste. Was übrigens geschehen kann, denn die Pläne der WHO sind noch Diskussionsgegenstand, also noch nicht in Stein gemeißelt.

Alle zum Psychologen: Sind Trauerbegleiter jetzt überflüssig?


Nächste Frage: Macht die neue Diagnose jede Form von Trauerbegleitung überflüssig? Manche Kritiker aus der Ecke der professionellen Trauerbegleitung sehen mit dem neuen ICD-Schlüssel, salopp gesagt, ihre Felle davonschwimmen. Oder anders gesagt: Sie befürchten schlechtere Chancen. Gerade jetzt, wo die Professionalisierung von Trauerbegleitern in Deutschland erstmals verlässliche Normen erfahren hat, könnte es geschehen, dass die Behandlung und Besprechung beinahe komplett in die Hände von Psychologen gelangte, denen aber im Falle von Trauer das Spezialwissen dafür fehlte, lautet die Befürchtung. Ich muss gestehen, dass ich diese Sorgen nicht teilen kann. Warum? Wegen meiner Erfahrungen in einem ganz anderen Segment. Nämlich Coaching.

Coaches kennen das: Menschen wollen lieber aktiv bleiben


Viele Coaches haben schon diese Erfahrung gemacht (und mir in Gesprächen davon berichtet): Dass Klienten zu ihnen kommen, die eigentlich einen Psychologen bräuchten. Eine Gesprächstherapie, beispielsweise. Dass sie diese Probleme aber viel lieber mit einem Coach besprechen. Aus zwei Gründen. Erstens hat es tatsächlich massive Verschlechterungen zur Folge, wenn man sich offiziell als in psychotherapeutischer Behandlung befindlich ausgibt, beispielsweise beim Abschluss von Versicherungen  (Berufsunfähigkeit, Rente, Lebensversicherung, Krankenzusatzversicherungen, etc.) oder dem beabsichtigten Wechsel zu einer anderen Krankenversicherung. Zweitens klingt "Ich gehe zum Coaching" einfach viel besser als "Ich gehe zum Psychologen" - sich coachen zu lassen, so etwas machen Führungskräfte, Fachleute, Menschen mit Zielen und Visionen, aktive und selbstbewusste, ihr Leben gestaltende Menschen. Man nehme nun dieses Muster und übertrage es auf eine "Anhaltende Trauerstörung". Und...?

Wie erkenne ich einen guten Trauerbegleiter?


Zugegeben, erstens, bei dem genannten Beispiel stellen sich eine Menge Fragen, die wir hier weiter diskutieren müssten, wofür der Raum aber nicht reichen wird. Handeln diese Menschen richtig? Sind die Coaches für so etwas geeignet? Haben Sie eine passende Ausbildung? Haben sie überhaupt eine? Gib es Qualitätssiegel für Coaches? Denn, auch das muss gesagt sein: Coach oder Trauerbegleiter (oder Journalist) sind noch immer ungeschützte Berufsbezeichnungen. Soll heißen: Jeder darf sich so nennen, jeder, der das will (Randbemerkung: deswegen habe ich ein Zertifikat über meine Große Basisqualifikation für Trauerbegleitung nach den Normen des Bundesverbands). 

Noch mehr Stolpersteine: Wie reagieren Versicherungen?


Zugegeben, zweitens, es ist eine spitze These (ich liebe spitze Thesen): Aber es könnte doch immerhin sein, dass es hier genauso verläuft. Dass Menschen lieber nicht in psychologische Behandlung gehen, sich lieber nicht einen psychologischen Diagnoseschlüssel aufdrücken lassen, aber um nicht ganz unbehandelt zu bleiben dann doch die Hilfe eines Trauerbegleiters aufsuchen, weil ihre Symptome und die Trauer ja nun unverkennbar vorhanden sind. Zumal noch keiner weiß, wie die Versicherungen auf die neue Diagnose reagieren werden (wird es mir weiter möglich sein, eine Lebens-, Berufsunfähigkeits- oder Krankenzusatzversicherung abzuschließen, wenn ich offiziell vom Arzt als "Trauer-Ge-Stört" bestempelt wurde - nach meinen Erfahrungen mit Versicherungen wäre ich da skeptisch...)

Ja, diskutiert über den Begriff - nein, habt keine Angst davor


Aber: solange alle Menschen die Hilfe finden können, die sie brauchen und die sie verdienen, ist es doch okay - mehr Auswahlmöglichkeiten sind da doch eher vorteilhaft für die Klienten. Ich persönlich habe aus diesen verschiedenen Überlegungen heraus also das folgende Fazit für mich gezogen: Ja, es ist begrüßenswert, dass die Folgen von Trauer als solche anerkannt werden und behandelbar werden. Ja, der Zeitraum dafür müsste hochgesetzt werden. Ja, die Begrifflichkeit "Trauerstörung" ist ungeschickt. Aber das Gute daran ist: Das Bewusstsein der Menschen wird geschärft. Das Bewusstsein dafür, was Trauer ist und was sie macht. Das ist schon mal was Gutes.

Zugeben, drittens: Alles, was ich hier schreibe, ist sehr stark zugespitzt und "für den Hausgebrauch vereinfacht". Oder, anders gesagt: Für den Normalbürger übersetzt. Das ist, ehrlich gesagt, Sinn und Zweck dieses Artikels. Alle fachlichen Hintergründe und Diskussionspunkte im Überblick finden sich beispielsweise in einer Stellungnahme des Bundesverbands Trauerbegleitung, die sich hier aufrufen lässt

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Der Autor dieser Zeilen bietet Trauerbegleitung an in Osnabrück und im Osnabrücker Land an und hat eine Ausbildung zum Trauerbegleiter absolviert (Große Basisqualifikation gemäß des Bundesverbands Trauerbegleitung). Er hält auch Vorträge zum Thema Trauer und Umgang mit Trauernden. Mehr Infos gibt es hier

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